שאלון רפואי ושאלון משלים – שירותים משולבים

B.leaf.it
שדות עם * – חובה.
מלאו את כל הפרטים הנדרשים ולחצו שלח - המתינו בסבלנות שהטופס יישלח.
התקדמות מילוי הטופס
1

פרטים אישיים

2

מידע על הפניה

3

מצבים רפואיים - סמנו כן/לא בהתאם + פירוט במידה וכן

האם את בהיריון? *
מחלות כרוניות (לב, לחץ דם, סוכרת, אפילפסיה, אסטמה, בעיות בכלי דם)? *
בעיות אורתופדיות/כאבים כרוניים (גב, צוואר, מפרקים, פריצות דיסק וכד')? *
אשפוז בעבר בעקבות ניתוח או בעיה רפואית משמעותית? *
תרופות קבועות במרשם (נוגדי קרישה, סטרואידים, משככי כאבים חזקים וכד')? *
סחרחורות, נימולים, כאבי ראש חוזרים לאחרונה? *
מתח נפשי/חרדה בתקופה האחרונה? *
בעיות עור, דלקות פעילות או מחלות מדבקות? *
אלרגיות לרכיבים או שמנים? *
קיבלת בעבר טיפולים אלטרנטיביים (עיסוי, שיאצו, דיקור, צמחי מרפא וכו')? *
4

סגנון חיים ופעילות - סמנו את המתאים לכם ביותר

5

היסטוריית טיפולים ומטרות - בחרו את המתאים

6

אישור והסכמה

קרא/י את תנאי ההסכמה

• מסרתי מידע רפואי נכון ומלא.

• ידוע לי כי עיסוי והטיפולים המשולבים אינם תחליף לטיפול רפואי מוסמך.

• במהלך הטיפול יישמר כבודי ופרטיותי; אזורים שלא מטופלים יישארו מכוסים.

• ייתכנו תגובות נורמליות לאחר טיפול (עייפות, כאב זמני, שחרור רגשי ולכן חשוב לנוח ולהימנע ממאמץ פיזי או פעילות מאומצת במשך 24 שעות לאחר הטיפול, כדי לאפשר לגוף להתאזן ולמנוע החמרה).

• קיבלתי הסבר מלא ואני מסכים/ה להתחלת טיפול.

מטרת הטיפול:

כל הטכניקות מבוצעות במטרה לספק טיפול מקצועי ואפקטיבי, המותאם לצרכייך האישיים ולמצבך הבריאותי, תוך שמירה מרבית על נוחותך, פרטיותך וכבודך.

על ידי השלמה, מילוי ושליחת טופס השאלון את/ה מאשר/ת כי קראת והסכמת ל־ מדיניות הפרטיות, תנאי השימוש ו־הצהרת הנגישות.
✓

תודה רבה!

השאלון התקבל בהצלחה. ניצור איתך קשר בהקדם.

חזרה לאתר

B.leaf.it
גוף ורגע מדברים תודעה